Индивидуальному предпринимателю
Кирице Александру Владимировичу
*От (ФИО) _______________________________________________________________________________
(фамилия , имя и отчество полностью)
Почтовый адрес:
*индекс___________ *город _________________________*улица _________________________________
*дом № _______ *корпус ______ *квартира ________*контактный телефон ________________________
электронная почта (e-mail):____________________________
*Поля отмеченные звездочкой «*» обязательны для заполнения.
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу произвести возврат денежных средств, за неиспользованное время оплаченной подписки на сайт musicseasons.org.
Возврат производится по причине:_______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Возврат денежных средств прошу произвести:
на банковскую карту, с которой производилась оплата
*Название банка | |
*БИК банка | |
Корр. счет | |
*Расч. счет (для зачисления на карту)
*Карта № |
|
*Счет получателя
(20 знаков) |
|
*ФИО получателя
(инициалы полностью) |
*Поля отмеченные звездочкой «*» обязательны для заполнения.
Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.
*Дата написания ______________________________ *подпись заявителя ______________________________