Индивидуальному предпринимателю

Ширинян Ирине Гаврииловне

 

 

*От (ФИО) _______________________________________________________________________________

(фамилия , имя и отчество  полностью)

Почтовый адрес:

*индекс___________ *город _________________________*улица _________________________________

 

*дом № _______ *корпус ______ *квартира ________*контактный телефон ________________________

 

электронная почта (e-mail):____________________________

 

*Поля отмеченные звездочкой «*» обязательны для заполнения.

 

 

З А Я В Л Е Н И Е

 

Прошу произвести возврат денежных средств, за неиспользованное время оплаченной подписки на сайт musicseasons.org.

 

Возврат производится по причине:_______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Возврат денежных средств прошу произвести:

на банковскую карту, с которой производилась оплата

 

*Название банка
*БИК банка
  Корр. счет
*Расч. счет (для зачисления на карту)

*Карта №

 

 

*Счет получателя

(20 знаков)

*ФИО получателя

(инициалы полностью)

*Поля отмеченные звездочкой «*» обязательны для заполнения.

 

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

 

*Дата написания ______________________________ *подпись заявителя ______________________________